تحقیق مقاله حسابداری تکنولوژی جدید در سیستم های پرداخت قراردادی بیمارستان ها

در این بخش کمیته مشورتی پرداخت مراقبت های پزشکی سئوالاتی درباره پرداخت تکنولوژی جدید در سیستم های پرداختی قراردادی بیمارستان مطرح می کند. سیاست گذاران چگونه باید «تکنولوژی جدید» را تعریف کنند؟ آیا تعریف بر چگونگی تحمل کردن یک سیستم پرداخت نسبت به تکنولوژی معین تأثیر می گذارد؟ چه اصول پرداختی باید برای تکنولوژی جدید به کار روند؟

این سئوالات با در نظر گرفتن تغییرات قانونی اخیر در عملکرد تکنولوژی در سیستم های پرداخت قراردادی و بیماران بستری و سرپائی بحث و بررسی می شود. کمیته یک سری پیشنهادات را راجع به این مسائل به کنگره و وزیر ارائه می دهد که هدف آن ایجاد سیستم های پرداخت مراقبت های پزشکی پاسخگو به تازه های تکنولوژیکی است و در عین حال به حداقل رساندن پرداخت هزینه. مهمتر از همه آنها، توصیه ها به وزیر در مورد تخصیص کدهائی به خدمات جدید و روشها، بررسی نیاز به تغییرات طبقه بندی خدمات یا بیماران، و اجرای پرداخت های اضافی برای تکنولوژی های جدید است. بخش قبل (بخش 2) به مسأله مرتبطِ متدهای بروز آوری پرداخت ها در مراقبت های پزشکی سنتی می پردازد. اغلب خدمات بیمارستانی هم اکنون به صورت قسطی پرداخت می شوند. اخیراً، نگرانی هایی با توجه به عملکرد تکنولوژی جدید تحت پرداخت قراردادی (قسطی) به وجود آمده است. آیا مراقبت های پزشکی، معرفیِ تکنولوژی های جدید را به سرعت تشخیص می دهد تا دسترسی به منافع را تضمین کند؟

آیا نرخ های پرداخت به اندازه کافی هزینه های تکنولوژی های جدید را منعکس می کند؟

قانون اصلاح بودجه متعادل (BBRA) سال 1999 به این مسأله برای سیستم پرداخت قسطی بیماران سرپائی (PPS) با برقراری پرداخت های Pass-through برای انواع خاص تکنولوژی جدید می پردازد.

مراقبت های پزشکی که اخیراً تصویب شده و قانون حمایت و بهبود منافع SCHIP سال 2000 (BIPA)، HCFA را ملزم به ایجاد مکانیزمهای جدید برای پرداخت پ یشرفت های تکنولوژیکی طبق PPS سرپائی می کند. با توجه به تکنولوژی جدید پرداخت در یک سطح ادراکی، سئوالات زیر را باید مورد توجه قرار داد:

چگونه باید تکنولوژی جدید را تعریف کنیم؟ آیا این تعریف بر چگونگی برخورد یک سیستم پرداخت در یک تکنولوژی خاص تأثیر می گذارد؟

چه اصول پرداختی باید در عملکرد تکنولوژی های جدید به کار رود؟

سیستم های پرداختی قراردادی چگونه برای تکنولوژی های جدید محاسبه می شوند؟

پس از این بحث، این بخش به چگونگی برخورد سیستن های پرداختی قراردادی بیماران بستری وسرپائی با تکنولوژی جدید می پردازد و تغییرات سیاستی را پیشنهاد می کند.

تعریف تکنولوژی جدید

تکنولوژی نشان علم پزشکی مدرن است. اگرچه پیشرفت های تکنولوژیکی نتایج مراقبت های پزشکی را بسیار بهبود بخشیده اما در افزایش هزینه ها نیز یک عامل اساسی بوده است.

نظر به برخورد سیستم های پرداختی با تکنولوژی جدید، باید یک تعریف جدید برای «تکنولوژی جدید» بنا کرد. مثلاً، اگر یک تکنولوژی جدید برای تمام خدمات بیمارستانی به کار رود، محاسبه هزینه های سیستم پرداخت نیاز به یک مکانیزم متفاوت دارد تا یک تکنولوژی جدید.

در مفهوم اساسی، تکنولوژی یعنی کاربرد عملیِ دانش. در بخش پزشکی، این می تواند شاملِ:

داروها، تدابیر، تجهیزات و مواد، روشهای پزشکی و ، سیستم های پشتیبانی و سیستم های سازمانی و مدیریتی باشد.

برخی از این تکنولوژی ها مثل داروها یا روش های جراحی، خدمات قابل شناسائی و بیماران شخصی را تحت تأثیر قرار می دهد. بقیه، مثل تجهیزات تشخیصی جدید، برای بخشی از خدمات به کار می رود.

اما، یک سری مثل سیستم های اطلاعاتی یا تکنیک های مدیریتی پیشرفته بر تمام خدمات ارائه شده در یک بیمارستان تأثیر می گذارد. در تعریف یک تکنولوژی جدید، انواع جدید تکنولوژی (مثل نمایش دیجیتال) و پیشرفت های اساسی در تکنولوژی های قدیمی تر باید در نظر گرفته شوند. در یک سیستم پرداخت، یک تکنولوژی جدید می تواند تطبیق تکنولوژی قبلی در یک موقعیت جدید باشد، اگرچه تأثیر کلیِ تکنولوژی، باعث افزایش هزینه ها شده است، اما تکنولوژی های خاصی باعث افزایش یا کاهش هزینه ها می شوند.

مکانیزم های مورد استفاده بر محاسبه هزینه های تکنولوژی جدید تا حدی به نوع تکنولوژیِ مطرح شده بستگی دارد. تخصص هزینه های یک ابزارِ مورد استفاده در یک روش ویژه، در وزن نسبیِ آن روش منعکس می شود. هزینه های تکنولوژی های وسیعتر مثل سرمایه گذاری تجهیزات یا سیستم های اطلاعاتی از طریق بروزآوری نرخ پرداخت پایه، آسانتر پرداخته می شوند. در برخی موارد مثل PPS بیماران سرپائی، تغییر در وزنهای نسبی به صورت بودجه بی طرف ایجاد می شود.

در آن صورت، سیستم پرداخت هنوز نیاز به حسابداری افزایش هزینه تکنولوژی از طریق پروسه بروزآوری دارد.

اصول طراحی سیستم پرداخت و عملکرد در تکنولوژی جدید

پرداخت اقساطی مطابق با برنامه مراقبت های پزشکی برای خدمات بیماران سرپائی صورت گرفت تا اثربخشی در ارائه خدمات را ارتقاء بخشد و مالیات دهندگان را از کارها و هزینه های غیرضروری حفظ کند. با تنظیم به موقعِ نرخهای پرداخت، برنامه پزشکی یک پرداخت ثابت را برای بیماران بیمارستان معین می کند که بخوبی هزینه های مطلوب مهیا کننده را منعکس می کند.

مهیاکنندگانی که به صورت اقساطی هزینه را می پردازند در ریسک مالی برای هزینه های پرداخت قرار می گیرند و اگر هزینه هایشان زیر آن مقدار باشد پاداش می گیرند. این مورد با بازپرداخت هزینه مغایر است، که هیچ محرک درونی برای اثربخشی ندارد.

یک سیستم پرداخت قراردادی، محرک های مالی را برای تطابق تکنیک های جدید فراهم می سازد که هزینه پایین تری دارد، البته سیستم پرداخت باید مکانیزم هائی را برای حسابرسی هزینه های تکنولوژی های جدید که کیفیت را افزایش می دهند آماده کند حتی اگر هزینه ها بالا رود.

یک PPS باید به طور بی طرف، تصمیم گیری کلینیکی را در نظر داشته باشد که شامل تطبیق با تکنولوژی جدید است. سیستم پرداخت نباید طرفدارِ استفاده از یک شیوه یا تکنولوژی باشد، اما هزینه های یک تأمین کننده کارآمد را برای تمامی گزینه ها بپردازد و به پرسنل کلینیک اجازه دهد آنچه مطلوب است در موقعیت های فردی، انتخاب کنند. نرخهای پرداخت برای یک محصول معین تنظیم می شوند اما تعداد و ترکیب داده ها در تولید محصول به نظر کلینیکی تأمین کننده بستگی دارد. هزینه های خیلی بالا، باری بر دوش مالیات دهنده و ذی نفع هستند.

اگر هزینه خیلی پایین باشد، محرکی برای منع خدمات مورد نیاز است. نرخ صحیح هم در سطح جهانی و هم برای توزیع هزینه ها بین خدمات مهم است.

برای اطمینان از اینکه اقساط برای حفظ دسترسی به خدمات مورد نیاز بدون خرج های اضافی، کافی هستند نیاز به یک پروسه تعادل داریم. محاسبه نرخ های پرداخت کافی باید با استفاده از معتبرترین منابع اطلاعات موجود، به طور اداری امکان پذیر  و عملی باشد.

داده های محدود و متغیرهای قابل پیش بینی در هزینه های تأمین کنندگان اشاره به این مطلب دارد که کفایت پرداخت در سطح وسیع تعیین می شود، با اظهارنظرهای پرداختی مثل اظهارنظرهایی که به آموزش محاسبات متغیرهای قابل پیش بینی در هزینه ها بین انواع تأمین کنندگان داده می شود.

PPS ها عوامل مشترک معینی دارند، شاملِ سیستم طبقه بندی خدمات یا بیمار، واحد پرداخت، پرداخت های نسبی بین خدمات (وزن پرداخت) و یک نرخ پایه پرداخت (یا فاکتور تغییر).

همه PPS ها یک پروسه برای بروزآوری اوزان نسبی پرداخت و میزان پرداخت پایه دارند.

نحوه رفتار این عناصر، مفاهیمی برای رفتار تکنولوژی جدید طبق یک PPS معین دارد.

سیستم طبقه بندی

سیستم طبقه بندی، خدمات پرداخت را دسته بندی می کند که می تواند وسیع باشد مثل PPS بیمار بستری و خدمات بیمارستانی را اساساً توسط تشخیص عمده یا روش خاص شان گروهبندی می کند.

متناوباً می تواند نسبتاً محدود باشد، مثل PPS بیماران سرپائی، که خدمات را بر اساس یک خدمات خاص یا مجموعه کوچکی از خدمات دسته بندی می کند مثل یک آزمایش تشخیص، یک جراحی سرپائی یا یک ملاقات کلینیکی. سیستم طبقه بندی بر چگونگی تعریف تکنولوژی و چگونگی برخورد با تکنولوژی جدید تأثیر می گذارد. یک سیستم پرداخت محدود (مثل PPS بیماران سرپائی) یک دارو یا تدبیر خاص را با استفاده از اقساط اضافی یا مکانیزم های دیگر مورد هدف قرار می دهد. پایه ریزی سیستم طبقه بندی بر اساس تشخیص، وابستگی یک تکنولوژی خاص را به یک مورد معین مشکل می سازد.

واحد پرداخت

واحد پرداخت مربوط به سیستم طبقه بندی است و هدف طبقه بندی را در پرداخت معین می کند. PPS بیمار بستری دارای یک دسته بندی بزرگ و وسیع است: پرداخت برای تمام خدمات ارائه شده درطی اقامت در بیمارستان است. در مقابل، PPS سرپائی، بر یک طبقه کوچک تکیه دارد: پرداخت برای داده های مورد نیاز برای یک روش محدود است.

تعریف یک واحد پرداخت، تا حدی حوزه محرک های کارآئی یک PPS را مشخص می کند: هرچه گروه بزرگتر باشد، جای افزایش کارآئی در سطح مهیا کننده نیز افزایش می یابد، اما شانس محدودکردن خدمات هم زیاد می شود. واحد پرداخت بر مکانیزم هایی هم که هزینه تکنولوژی جدید را تصرف می کنند تأثیرگذار است. اگر واحد پرداخت یک گروه بزرگ را در بر داشته باشد، هزینه های افزایش یافته در یک حوزه، مثل ابزار تولید یک داروی جدید، می تواند هزینه های بخش دیگر را کاهش دهد، مثل مدت زمان بستری شدن، که باعث می شود پرداخت کلی دسته یکسان بماند یا کاهش یابد. البته برای یک گروه محدود، میدان کمتری برای جبران کارآیی وجود دارد، و هزینه های تکنولوژی های جدید باید واضح تر به نظر آورده شوند.

برنامه نویسی و بروزآوری وزن نسبی

کدهای بروزآوری و اوزان پرداخت راهی دیگر برای رسیدگی به چگونگی بحث از تکنولوژی جدید فراهم می کند. تنظیم مجدد اوزان نسبی برای خدمات راههائی را در نظر می گیرد که در آن، تکنولوژی جدید، تولید بیشتر و عوامل دیگر، هزینه های خدمات را نسبت به یکدیگر تغییر دهد. این پروسه همچنین معرفی واضح کدهای جدید را برای روشهای ابتکاری ممکن می سازد. همه PPS ها برای بروزآوری روتینِ کدها و اوزان نسبی تهیه می شوند، هم PPSهای سرپائی و هم بستری اصلاحات سالانه را متحمل می شوند. فرکانس (دفعات) اصلاح اوزان و کدها بر مدت زمانی که پرداخت های مناسب برای تکنولوژی های جدید ایجاد می شود مؤثر است. البته اولویت های چندگانه باید متعادل شوند، شامل انسجام سیستم های کدگذاری و پرداخت به تأمین کنندگان از اصلاح پروسه های ارسال صورت وضعیت شان برای نشان دادن کدها و اوزان جدید، موجودی داده ها و نیازهای اداری.

بروزآوری های پرداخت

سرانجام، بروزآوری پرداخت به نرخهای پایه می تواند تأثیرات هزینه تکنولوژی جدید را نشان دهد. برخی از روش های بروزآوری مثل قالب بروزآوریِ MedPAC که برای بروزآوری PPS بستری و دیگر موقعیت هایی که خدماتی با حق الزحمه دارند ایجاد می شوند، به طور واضح تأثیر افزایش کیفیت و افزایش هزینه تکنولوژی را بر هزینه ها  و افزایش پرداخت ها را به ترتیب در نظر می گیرد.

البته، وقتی تکنولوژی جدید کارآئی را افزایش و هزینه ها را کاهش دهد، بروزآوری پرداخت باید آن روش ها را نیز نشان دهد. برای PPS بستری، کنگره بروزآوری را سالانه تنظیم می کند. با راهنمائی MedPAC و وزارت خدمات پزشکی و انسانی. برای PPS بیماران سرپائی کنگره بروزآوری را تا سال 2002 تنظیم کرده است. پروسه بروزآوری برای سال های آتی به طور کامل توسط اداره مالی خدمات بهداشتی (HCFA) ایجاد نشده است. در حال حاضر، هیچ مکانیزم واضح و روشنی برای تأثیرات هزینه های تکنولوژی جدید  در بروزآوری عامل تبدیل بیماران سرپائی در نظر گرفته نشده است.